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	........ Anmeldung


	Bitte benutzen Sie diese Seite als Kopiervorlage oder trennen Sie die Seite heraus und schicken die Seite an folgende Adresse: Institut für Fort- und Weiterbildung in den Gesundheitsberufen an der Westfälischen Klinik Gütersloh Dr. Werner Bohnert / Angela Prattke / Ingrid Schnusenberg Hermann – Simon – Str. 7 33334 Gütersloh oder Fax: 05241 / 708 23 50

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Verbindliche Anmeldung

Kurs _________________________________

Veranstaltung:.________________________________________________________

Datum: ._____________________________________________________________

Name, Vorname .______________________________________________________

Abteilung / Position ___________Krankenhaus / Dienststelle / Station :_____________

Straße .._____________________________________________________________

PLZ, Ort .____________________________________________________________

Telefon _____________________________________________________________

Anschrift privat _______________________________________________________

..........................._______________________________________________________

Datum: _____________________________________________________________

Unterschrift TeilnehmerIn: _______________________________________________

Für TeilnehmerInnen der Westfälischen Klinik Gütersloh:

Ich stimme dem Antrag zu .............

Ich stimme dem Antrag nicht zu ....

Datum: _____________________________________________________________

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Unterschrift Stationsleitung .....................................................Unterschrift Abteilungsleitung