Angaben zur Veranstaltung

Veranstaltungsnummer:

Titel:

Termin(e):

Persönliche Angaben

Anrede:
Frau     Herr

Titel: (z. B. Dr., Prof.)

Vorname:

Nachname:

E-Mail:
Über diese Adresse nehmen wir Kontakt zu Ihnen auf.

Geburtsdatum:

Straße, Hausnummer:

PLZ, Ort:

Bundesland:
Nordrhein-WestfalenBaden-WürttembergBayernBerlinBrandenburgBremenHamburgHessenMecklenburg-VorpommernNiedersachsenRheinland-PfalzSaarlandSachsenSachsen-AnhaltSchleswig-HolsteinThüringen

Telefon/Mobil:

Beruf/Funktion:
FachkraftLeitungEhrenamtler/inPolitiker/in

Angaben zu Ihrer Einrichtung

Art der Einrichtung:
JugendamtKindertageseinrichtungSchule/GanztagEinrichtung JugendarbeitEinrichtung ErziehungshilfeBeratungsstelle

Name Einrichtung:

E-Mail:

Straße, Hausnummer:

PLZ, Ort:

Bundesland:
Nordrhein-WestfalenBaden-WürttembergBayernBerlinBrandenburgBremenHamburgHessenMecklenburg-VorpommernNiedersachsenRheinland-PfalzSaarlandSachsenSachsen-AnhaltSchleswig-HolsteinThüringen

Telefon/Mobil:

Angaben zur Abrechnung

Rechnung an:

Private Anschrift

Anschrift Einrichtung/Dienststelle

z. Hd.: (erscheint auf der Rechnung)

Abweichende Rechnungsanschrift

Name Institution:

z. Hd.: (erscheint auf der Rechnung)

Straße, Hausnummer:

PLZ, Ort:

Weitere Angaben zur Rechnung (bei Bedarf):

Rechnungsbemerkung: (z. B. Auftragsnummer, erscheint auf der Rechnung)

Zusatzinfo: (z. B. Bildungsscheck)

Persönliche Bedarfe

Übernachtung: (sofern angeboten)
Bitte nur bei mehrtägigen Veranstaltungen wählen. Übernachtungen werden nur bei mehrtägigen Veranstaltungen angeboten.
Doppelzimmer        Einzelzimmer        ohne Übernachtung

Verpflegung: (sofern angeboten)
Standard        Vegetarisch        Vegan

Besondere Bedarfe: (z. B. barrierefreier Zugang, Hilfsmittel, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Allergien)

Anreise:
Öffentl. Verkehrsmittel        PKW

Teilnahmebedingungen

Ihre Daten werden ausschließlich für die inhaltliche und organisatorische Abwicklung der Veranstaltung verwendet.

Ich willige ein, dass meine Daten (Vorname, Name, Telefonnummer, E-Mail, Einrichtungsname und -ort) auch den Teilnehmenden der Veranstaltung zwecks Vernetzung (z. B. Bildung von Fahrgemeinschaften) zur Verfügung gestellt werden dürfen.

Meine Anmeldung ist verbindlich. Eine kostenfreie Abmeldung ist nur bis zum Anmeldeschluss möglich. Ich erkenne die Teilnahmebedingungen mit meiner Anmeldung vollständig an.

Bitte geben Sie die links dargestellte Zahl in das rechte Feld ein: