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Leitbild / Qualitätsmanagement in der LWL-Klinik Paderborn
Knapp zwei Jahre dauerte der Beratungsprozess unter Moderation der Qualitätsbeauftragten, ehe ein neues Leitbild der LWL-Klinik Paderborn, Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie, Fachkrankenhaus des Psychiatrieverbundes des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe, der internen und externen Öffentlichkeit vorgestellt werden konnte.
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beteiligten sich in großer Zahl in vier Arbeitsgruppen, Workshops und Vollversammlungen an der Erarbeitung des jetzt verabschiedeten Textes. In der Einleitung heisst es dazu:
“Für die Mitwirkenden war bei der Erarbeitung wichtig, dass das Leitbild keine Idealisierung abbildet, sondern die Grenzen und Begrenzungen der Arbeit würdigt und anerkennt. Auch noch nicht Erreichtes und weiterhin Anzustrebendes sollte aufgezeigt werden können. Wir waren uns dabei auch der Spannungsfelder und Konflikte bewusst, die sich aus den unterschiedlichen Interessen der PatientInnen, denen der MitarbeiterInnen und denen der Institution ergeben.”
Das Leitbild hatte somit den Auftrag, eine Vermittlung dieser unterschiedlichen Interessen herbeizuführen. Das Leitbild ist in vier Abschnitte gegliedert, in denen zunächst das Menschenbild und die Grundhaltung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter definiert wird, dann geht es um eine Beschreibung des Auftrags, der Orientierung in Behandlung, Förderung und Pflege, um Konzepte und Methoden. Schließlich wird Führungsverständnis und Mitarbeiterorientierung als wesentliche gemeinsame Leitidee des Zentrums dargelegt.
Der letzte Abschnitt behandelt die Kooperation und die Orientierung des Zentrums nach außen, die Auseinandersetzung mit dem Umfeld und der Umwelt.
Leitbild der LWL-Klinik Paderborn
Zu unserem Menschenbild und unserer Grundhaltung:
Zum Menschsein: „Die Achtung des Menschen und seine Existenzberechtigung begründen sich und bestehen alleine durch sein Dasein, sie werden nicht erst durch eine Leistung oder einen besonderen Beitrag des Einzelnen zur Gemeinschaft gegeben.“
Zum Verständnis von psychiatrischen Erkrankungen bzw. Störungen:
Wir gehen davon aus, dass eine psychiatrische Erkrankung bzw. Störung nicht auf eine Ursache zurück zu führen ist, sondern dass viele Faktoren die Entwicklung einer psychiatrischen Störung bzw. Erkrankung begünstigen oder verhindern können.
Zu den Werten und Rechten: Wir wünschen und bemühen uns um einen respektvollen Umgang mit gegenseitiger Wertschätzung. Die körperliche und seelische Unversehrtheit aller Beteiligten sind für uns zentrale Werte, die wir schützen und durchsetzen wollen.
Zur Gestaltung von Begegnung und Beziehung im professionellen Kontext:
Psychiatrische Behandlung, Förderung, Betreuung und Pflege finden wesentlich im Rahmen der professionellen Beziehungsgestaltung statt, die Widersprüche und Spannungen zu vermitteln und zu gestalten hat.
Unser Auftrag, unsere Orientierung in Behandlung und Pflege, Konzepte und Methoden:
Unser Auftrag: Unser Auftrag ergibt sich aus den Rahmenvorgaben und den alltäglichen Anforderungen. Unser Ziel ist die optimale Versorgung der NutzerInnen durch qualitätsgerechte Arbeit.
Orientierung in Behandlung, Pflege und Förderung: Grundlage unseres Handelns ist die Überzeugung, dass eine Weiterentwicklung in Richtung auf eine psychische und körperliche Genesung und soziale Integration grundsätzlich möglich ist. Wir beziehen die Angehörigen in die Behandlung, Pflege und Förderung mit ein.
Konzepte und Methoden: Kontinuität und Integration sind Grundgedanken unserer Konzepte und Methoden.
Mitarbeiterorientierung und Führungsverständnis:
Die besonderen Anforderungen einer Arbeit in einem psychiatrischen Krankenhaus benötigen ein an den MitarbeiterInnen orientiertes Führungsverständnis.
Unser Verständnis von Führungsverhalten ist partnerschaftlich, kooperativ, professionell und verantwortungsvoll. Unsere Zusammenarbeit ist gekennzeichnet durch Anerkennung, Wertschätzung und einen respektvollen Umgang miteinander. Wir gestalten die Kommunikation transparent, umfassend und nachvollziehbar.
Der Personalrat sieht sich als mit gestaltendes Element der Klinik.
Die MitarbeiterInnen verpflichten sich, ihren jeweiligen Beitrag zu einer optimalen Behandlung, Betreuung, Förderung, Pflege und Versorgung zu gewährleisten.
Wichtiger Garant für die kontinuierliche Weiterentwicklung der Qualität der Arbeit ist eine fundierte Professionalisierung aller Berufsgruppen.
Die Entwicklung des vorliegenden Leitbildes ist Teil eines Qualitätsmanagementsystems, das einen kontinuierlichen Verbesserungsprozeß her- und sicherstellen soll.
Umfeld und Umwelt:
„Zentrum“ als Teil eines Verbundsystems des LWL: Wir MitarbeiterInnen des „Zentrums“ nutzen all unsere Möglichkeiten, den sich weiterhin vollziehenden Strukturwandel und seine Reformprozesse in den uns zugestandenen Handlungsspielräumen vor Ort aktiv zu begleiten und mit zu gestalten.
„Zentrum als Teil des psychiatrischen Hilfenetzes der Region: In Kooperation mit den anderen psychiatrischen und psychosozialen Versorgungsdiensten der Region unterstützt und betreibt das „ Zentrum“ den kontinuierlichen bedarfsgerechten Ausbau des psychiatrischen Hilfenetzes in eigener oder fremder Trägerschaft.
Kosten und Ressourcen: Wir nutzen alle rechtlichen Gestaltungsspielräume, um mit den Kostenträgern leistungsgerechte Budgets zu vereinbaren und neue Finanzquellen zu erschließen, um bedarfsgerechte Angebote zu entwickeln.
Öffentlichkeitsarbeit: Wir möchten durch Information und Aufklärung der Öffentlichkeit zu einem besseren Verständnis psychischer Erkrankungen und so zum Abbau noch vorherrschender Stigmata beitragen.
Umwelt und Umweltschutz: Im Bewußtsein ökologischer Zusammenhänge entwickeln wir kontinuierlich Umweltschutz relevante Maßnahmen.
Strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik
Das Qualitätsmanagement der LWL-Klinik Paderborn ist ausgerichtet an dem Modell der EFQM (European Foundation of Quality Management). Die Einrichtung orientiert ihr Handeln auf die optimale Erfüllung der Bedürfnisse ihrer Kunden beziehungsweise Nutzer, das heißt der Patientinnen und Patienten (Kundenorientierung), und stellt darüber hinaus die Interessen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter als „Ressource Mensch“ in den Mittelpunkt (Mitarbeiterorientierung). Die Gestaltung der Behandlungsprozesse ist an dem im Leitbild dargelegten Menschenbild sowie der damit verbundenen Grundhaltung ausgerichtet. Die Qualitätspolitik hat zum Ziel, die Behandlungsabläufe optimal aufeinander abzustimmen und im Prozess die Bedürfnisse von Mitarbeitern und Patientinnen und Patienten in Einklang zu bringen.
Als weitere Ziele der Qualitätspolitik sind zu benennen:
- Ein interdisziplinärer Ansatz zur bestmöglichen Nutzung der Ressourcen der unterschiedlichen Mitarbeitergruppen.
- Ein Hierarchie übergreifender Ansatz zur Förderung der bestmöglichen Kooperation der unterschiedlichen Mitarbeiterebenen.
- Eine Vermittlung von Fehlerfreundlichkeit zur Unterstützung der Bearbeitung von Schnittstellenproblemen und auftretenden Interessenkonflikten auf Mitarbeiterebene beziehungsweise zwischen Mitarbeitern und Patienten.
- Die Sicherung der Wirtschaftlichkeit der Einrichtung.
- Die Verankerung der Einrichtung in der Versorgungsregion und die bestmögliche Kooperation mit außerstationären Diensten und Einrichtungen.
Wir sind in der Qualitätspolitik der kontinuierlichen Verbesserung der Kernprozesse (Diagnostik, Pflege, Behandlung und Betreuung) verpflichtet, die eine fortlaufende Qualifizierung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Grundlage hat.
Qualitätsmanagementsystem in der LWL-Klinik Paderborn
Die Krankenhausbetriebsleitung der LWL-Klinik Paderborn hat - gemäß den rechtlichen und gesetzlichen Vorgaben - im Frühjahr 1999 die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems beschlossen. Im Herbst 1999 wurde eine Qualitätssteuerungsgruppe (QSG) eingerichtet und eine Qualitätsbeauftragte (19,25 Stunden/Woche) eingestellt. Mitglieder in dieser QSG sind die 3 Krankenhausbetriebsleitungsmitglieder, der Personalratsvorsitzende und die Qualitätsbeauftragte; es finden monatliche Treffen statt, die Vorbereitung, Moderation und Protokoll übernimmt die Qualitätsbeauftragte. Diese QSG steuert und koordiniert die Entwicklung und Einführung eines Qualitätsmanagement systems:
Das System besteht aus 6 zirkulären Schritten:
1.
Von allen Mitarbeitern der LWL-Klinik Paderborn gelangen Mitteilungen über Problemlagen, Konflikte, Schnittstellenreibungen und Verbesserungspotentialen an die Mitglieder in der Qualitätssteuerungsgruppe
2.
Diese gestalten Auswahlprozesse und Themengewichtungen, sie konzipieren und initiieren dann angemessene Projekte: Schnittstellenzirkel, Arbeitsgruppen, Workshops, Leitungsklausuren etc.
3.
Aus diesen Projekten werden Standard- und Leitfadenentwürfe und -ergebnisse, Lösungsvorschläge und auch neue Problemlagen an die QSG zurückgemeldet
4.
Die QSG leistet den Transfer von der QM Projektstruktur in die Linienstruktur. In den Abteilungsleitungskonferenzen wird regelmäßig berichtet, und es werden die Einführung entsprechender Instrumente und Leitlinien in die Organisation beschlossen.
5.
Die Implementation und Umsetzung, das Inkrafttreten nach Beschlussfassung werden in der Linienstruktur durchgeführt und in der Linienverantwortung getragen.
6.
Qualitätsmanagement- und FührungsInstrumente werden ebenso regelmäßig überprüft und modifiziert wie die geltenden Standards überarbeitet und aktualisiert werden.
Wesentliche Etappen auf dem bisherigen Weg der Einführung eines QM Systems waren:
1999
Einstieg in den Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems
2000 / 2001
3 neuntägige Qualifizierungsmaßnahmen von MitarbeiterInnen der LWL-Klinik Paderborn zu ModeratorInnen im Qualitätsmanagement durch die Qualitätsbeauftragte
2001
Einführung und Etablierung von 25 Qualitätszirkeln auf allen Stationen und in allen relevanten Bereichen. Mit Hilfe von ModeratorInnen und des Paderborner Zirkelmodells arbeiten die Teams seitdem kontinuierlich an der Verbesserung der Qualität der Behandlung.
2002/2003
Entwicklung eines Leitbildes unter breiter Beteiligung der ModeratorInnen und der MitarbeiterInnen des Zentrums (siehe Grundsätze)
2003
1. Selbstbewertung nach dem EFQM Modell und Realisation von drei daraus abgeleiteten Verbesserungsprojekten.
2004
Durchführung der in 2003 beschlossenen und entwickelten Verbesserungsprojekte:
1. interne Mitarbeiterbefragung
2. Definition der Schlüsselprozesse der Arbeit des Zentrums
3. Einführung von Fokusgesprächen mit HIlfe der ModeratorInnen
2005
2. Selbstbewertung nach dem EFQM Modell
Selbstbewertung nach dem EFQM Modell
Das EFQM Modell (European Foundation of quality management) bezeichnet ein Managementsystem, eine bestimmte Vorgehensweise, mit Hilfe derer sich eine Organisation systematisch um die Verbesserung und Weiterentwicklung der Qualität ihrer Arbeit bemühen und dies zuverlässig überprüfen kann. Es ist ein System der kontinuierlichen Selbstbewertung und Selbstverpflichtung auf jeweils verabredete Ziele und deren Erreichung.
Wesentliche Merkmale dieser Vorgehensweise sind:
Es ist zunächst ein organisationsinternes Verfahren, bei dem ausgewählte und in der Methode qualifizierte Mitglieder einer Organisation ihre Einrichtung nach einem Diskussionsprozess selbst beschreiben und in einem Konsensprozess gemeinsam bewerten. Dieser Prozess wird alle zwei Jahre durchgeführt. Es bezeichnet ein Managementsystem, eine bestimmte Vorgehensweise, mit Hilfe derer sich eine Organisation systematisch um die Verbesserung und Weiterentwicklung der Qualität ihrer Arbeit bemühen und dies zuverlässig überprüfen kann. Es ist ein System der kontinuierlichen Selbstbewertung und Selbstverpflichtung auf jeweils verabredete Ziele und deren Erreichung.
In 2003 fand in der LWL-Klinik Paderborn eine 1. Selbstbewertung nach dem EFQM Modell statt.
Zunächst wurden 13 Mitarbeiter als EFQM Assessoren qualifiziert:
Diese Mitarbeiter haben entlang an den 9 Kriterien des EFQM - den Befähigerkriterien
(Führung, Politik und Strategie, Mitarbeiter, Partnerschaften und Ressourcen und Prozesse)
und den Ergebniskriterien (Mitarbeiterbezogene Ergebnisse, Kundenbezogene Ergebnisse,
gesellschaftliche Ergebnisse und Schlüsselergebnisse) eine schriftliche Bestandsaufnahme gemacht.
Diese Beschreibung war dann Grundlage und Ausgangspunkt dafür, das Zentrum in Form eines konsensualen Diskussionsprozesses zu bewerten und gemeinsam zu entscheiden, an welchen Stellen die nächsten 3 neuen Verbesserungsprojekte ansetzen sollen, wo also der dringlichste Entwicklungsbedarf gesehen wird.
Was haben der Bericht und die 1. Selbstbewertung nun ergeben ? Im Westfälischen Zentrum Paderborn waren zum Zeitpunkt der 1. Selbstbewertung bereits eine ganze Reihe von Strukturen und Instrumenten entwickelt, die im Rahmen des EFQM anerkannt werden: Eine funktionierende und tragfähige Führungs- und Leitungsstruktur inclusive der Einführung und regelmäßigen Durchführung von Mitarbeitergesprächen, eine angemessene Konferenz- und Gremienstruktur von der Betriebsleitungssitzung bis hin zu den Teamkulturen auf den Stationen; es gab bereits Stellenbeschreibungen für alle relevanten Berufsgruppen und Funktionsstellen, eine kollegiale Leitungsstruktur zur Integration der ärztlichen und pflegerischen Doppelspitze des Krankenhauses war auf der Ebene der Stationsleitungen bereits eingeführt.
Die stationsgebundenen kontinuierlichen Qualitätszirkel waren im gesamten Zentrum eingeführt und etabliert und die Entwicklung eines Leitbildes als Orientierung für alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Zentrums stand vor dem Abschluss.
Mit der 1. Selbstbewertung lagen wir im Benchmark (im Vergleich mit anderen Organisationen) im Mittelfeld. Es sind insofern keine grundsätzlichen eklatanten Mängel festgestellt werden. Allerdings haben wir unter den verschiedenen 9 Kriterien reichlich Verbesserungspotentiale gesammelt und uns über deren Gewichtung und Dringlichkeit verständigt. Schließlich haben wir drei Themen ausgewählt, die wir im Rahmen von Projekten in Angriff genommen haben.
Einmal jährlich erfolgt - unangekündigt - ein Besuch der staatlichen Besuchskommission im Zentrum. Ihr gehören in den letzten Jahren jeweils der Vorsitzende der Kommission, ein Vertreter der Bezirksregion Detmold, ein juristischer Sachverständiger der Bezirksregion Detmold, ein psychiatrischer Sachverständiger, eine Vertreterin der Organisation Angerhöriger psychisch Erfahrener und eine Vertreterin der Organisation psychiatrisch Erfahrener an. Die Mitglieder der Kommission entscheiden, auf welche Stationen sie gehen und welche Schwerpunkte sie jeweils legen.
Ziel der Besuchskommission ist eine Überprüfung psychiatrischer Krankenhäuser und Anstalten gemäß § 23 Psych KG NRW.
15 Kriterien werden bei jedem Besuch berücksichtigt und in dem schriftlichen Bericht mit den Berichten der Vorjahre verglichen.
1. Allgemeine Daten der Krankenhausabteilung
2. Psych KG - Unterbringungen
3. Form und Zweckmäßigkeit der Fristenkontrolle
4. Aufnahme und Eingangsuntersuchung
5. Diagnostische Einordnung der Untergebrachten
6. Rechtstellung der Betroffenen
7. Sicherungsmaßnahmen
8. Beschwerdestellen
9. Beurlaubung
10. Freiwilliger Krankenhausaufenthalt
11. Allgemeine Unterbringungsbedingungen
12. Prüfung von Patientenakten und Patientenbefragungen
13. Personal
14. Besondere Vorkommnisse seit dem letzten Besuch
15. Allgemeiner Eindruck
Ergebnis: In den Jahren 2001 bis 2004 war die Besuchskommission laut vorliegender Berichte mit der Entwicklung der Klinik unter den genannten 15 Kriterien hoch zufrieden. Folgende einzelne Kritikpunkte wurden aufgeführt und vom Zentrum bisher immer sofort aufgenommen und durch entsprechende Maßnahmen verbessert:
2001: angeregte Veränderungen bei Teilaspekten der Krankenblattdokumentation
2002: Vorschlag eines 2. Aufklärungszeitpunktes für Patienten nach Psych KG
2003: Vorschlag bezüglich der Verbesserung der Dokumentation der weiteren Unterbringungserforderlichkeit
2004: Unübersichtlichkeit der Informationsaushänge, eine unklare Fixieranordnung auf einer besuchten Station.
Mitarbeiterbefragung zum Verhältnis von Belastung und Gratifikation am Arbeitsplatz
Der Träger der LWL-Klinik Paderborn, der Landschaftsverband Westfalen-Lippe hat in all seinen 29 Einrichtungen des Psychiatrie Verbundes Westfalen Lippe in 2003/2004 eine Mitarbeiterbefragung durchgeführt, zentral ausgewertet und die Ergebnisse im Sinne eines Benchmarkings den Krankenhausbetriebsleitungen zur Verfügung gestellt. Sie wurden im Rahmen einer Informationsveranstaltung in der LWL-Klinik Paderborn veröffentlicht.
In der Befragung war der Fokus darauf gerichtet, etwas über das Ausmaß der Belastungen am Arbeitsplatz zu erfahren und darüber, wie erlebte Anforderungen aus der Arbeit und erfahrene Gratifikationen für die geleistete Arbeit damit zusammenhängen.
Die LWL-Klinik Paderborn lag mit seinen Ergebnissen im oberen Durchschnitt, insbesondere im Blick auf die Rückmeldungen an die Führungskräfte der LWL-Klinik Paderborn noch darüber.
Präzise, handlungsleitende Rückmeldungen zu den statt gefundenen Entwicklungen vor Ort sind bei einer breit angelegten Befragung aber nicht erhältlich. Die Mitarbeiter der LWL-Klinik Paderborn haben deshalb - im Rahmen der 1. Selbstbewertung nach EFQM - entschieden, diese Befragung um eine LWL-Klinik Paderborn interne Befragung zu ergänzen. Im Rahmen eines 2. Verbesserungsprojektes haben Mitarbeiter der LWL-Klinik Paderborn einen Fragebogen dafür entwickelt. Er fragt im Detail danach, wie ausgewählte neue Instrumente des Qualitätsmanagementes im Blick auf deren Wirksamkeit eingeschätzt werden, wie bestimmte neu eingeführte Führungsinstrumente erlebt werden und wie das Leitungshandeln der jeweiligen Vorgesetzten bewertet wird. Dieses Projekt wird im Systemteil F dieses Berichtes näher beschrieben.
Die Auswertung erfolgt extern, die Ergebnisse liegen noch nicht vor.
Patientenbefragungen zur Zufriedenheit mit der Behandlungsqualität
Die LWL-Klinik Paderborn führt seit 2000 eine kontinuierliche schriftliche Befragung zur Patientenzufriedenheit durch. Allen Patientinnen und Patienten wird im Rahmen ihrer Entlassung ein Fragebogen mit der Bitte ausgehändigt, diesen auszufüllen und in einen dafür auf den Stationen installierten Briefkasten zu schmeißen. Dieser wird regelmäßig geleert, die Fragebögen werden im Bürotraining der LWL-Klinik Paderborn ausgewertet; die Auswertungsergebnisse werden den Leitungsverantwortlichen quartalsweise zur Verfügung gestellt. Sie werden kontinuierlich reflektiert und interpretiert. Vor allem wird bei Abweichungen der Ergebnisse von den Durchschnittswerten nach möglichen Ursachen und Gründen geforscht und entsprechende Verbesserungsmassnahmen eingeleitet.
Jeweils im Monat November jeden Jahres wird diese Befragung in den 11 Kliniken des Psychiatrie Verbundes des Landschaftsverbandes Westfalen Lippe, Münster durchgeführt und zentral ausgewertet. Den Krankenhausbetriebsleitungen werden die Ergebnisse im Sinne eines Benchmarkings zur Verfügung gestellt. Das Instrument "Fragebogen" wird von einer Arbeitsgruppe des Arbeitskreises der Qualitätsbeauftragten der 17 Einrichtungen kontinuierlich weiter entwickelt.
Nach mehrjähriger Praxis hat sich deutlich gezeigt, dass eine schriftliche Befragung zur Patientenzufriedenheit auch bei sorgfältiger Verbesserung des konkreten Instrumentes im Blick auf seine Aussagekraft begrenzt ist. Es erfüllt zuverlässig den Zweck einer "Wasserstandsmeldung" ; differenzierte Rückmeldungen von Patientinnen und Patienten zur Qualität der Behandlung werden allerdings damit nicht erfasst.
Im Lauf der Jahre nahm die Anzahl der Randbemerkungen auf den Fragebögen zu. Wir interpretierten dies als zusätzlichen Hinweis dafür, dass es sinnvoll und notwendig ist, diese Befragung durch die Einführung eines qualitativen Verfahrens zu ergänzen. Dies hat die LWL-Klinik Paderborn in 2004 durch die Einführung von Fokusgesprächen als einem von drei Projekten im Anschluss an die 1. Selbstbewertung nach EFQM in Angriff genommen.
Wir haben ein zentrales Projekt in Angriff genommen, das dauerhaft durchgeführt werden wird. Es richtet sich an die Patientinnen und Patienten des Zentrums, an seine sogenannten "primären Kunden". Bisher fragen wir die Patientinnen und Patienten unseres Zentrums systematisch im Rahmen ihrer Entlassung mit Hilfe eines Fragebogens nach ihrer Zufriedenheit mit der Behandlung. Bei diesem Fragebogen sind die Antworten standardisiert. Die Verantwortlichen erhalten sozusagen nur eine "Wasserstandsmeldung", die nur große Veränderungen im Erleben der Patienten signifikant anzeigt. Wir erfahren dabei aber nichts darüber, welche Ideen die Patienten selbst haben für die Verbesserung ihrer Behandlung und Versorgung im Zentrum. Wir gehen aber davon aus, dass viele Patientinnen und Patienten uns professionell Tätigen spätestens dann, wenn es ihnen wieder besser geht, wichtige Rückmeldungen und Ideen für die Verbesserung unserer Arbeit zu geben haben.
Moderatorinnen und Moderatoren des Zentrums führen deshalb als Ergänzung zu diesen Fragebögen nun einmal jährlich sogenannte Fokusgespräche durch. Alle auf einer Station anwesenden Patienten sind eingeladen, an diesem Fokusgespräch teilzunehmen.
In einem Gruppengespräch, das von den Moderatoren entlang an einem dafür entwickelten Leitfaden strukturiert wird, werden die Patientinnen und Patienten danach gefragt,
wie sie ihre Aufnahme, Diagnose, Behandlung und Entlassungsvorbereitung erleben,
wie sie mit den verschiedenen Berufsgruppen zurecht kommen und welche Therapieangebote hilfreich sind,
wie ihnen die Räumlichkeiten gefallen und wie sie die Versorgung erleben,
ob und wie ihre Angehörigen mit einbezogen werden,
wie sie aufgeklärt werden über ihre medikamentöse und therapeutische Behandlung und über ihre Rechte,
wie es ihnen mit den manchmal unumgänglichen Zwangsmaßnahmen geht,
was für ihre Gesundung und Heilung hilfreich ist und was ihr im Wege steht.
Ihre Kritik und ihre Verbesserungsvorschläge werden sorgfältig protokolliert, wobei darauf geachtet wird, dass eine personenbezogene Anonymität gewahrt bleibt, weil dies - wegen deren Abhängigkeit von ihren Behandelnden - Voraussetzung für eine offene Gesprächsatmosphäre ist. Die Protokolle werden dann den Teams der Stationen zur Verfügung gestellt und in einem Teamgespräch mit den Moderatoren interpretiert. In einem Gespräch mit den jeweiligen ärztlichen und pflegerischen Abteilungsleitungen werden dann entsprechende Maßnahmen beschlossen. Schließlich erhalten die Patienten eine Rückmeldung darüber, was aus ihren Ideen geworden ist. Die Patienten sind in diesen Gesprächen als Kunden gefragt und werden so noch einmal anders ernst genommen. Eine Arbeitsgruppe, in der die Moderatoren der Fokusgespräche dieses Projekt konzipiert haben, bietet Raum für die Reflektion der gesammelten Erfahrungen und entwickelt das Instrument kontinuierlich weiter. Zur Zeit setzt sich die AG mit den Ergebnissen einer Erforschung des Projektes durch ein studentisches Seminar der Fakultät Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld auseinander.
2. Projekt nach der 1. EFQM Selbstbewertung: LWL-Paderborn interne Mitarbeiterbefragung
In 2004 hat der LWL zum ersten Mal in all seinen Kliniken eine Mitarbeiterbefragung mit Hilfe eines einheitlichen Fragebogens durchgeführt, so dass ein vergleichendes Benchmarking möglich wird. Diese Mitarbeiterbefragung fragt - notwendig sehr allgemein, weil klinikübergreifend - nach der Maß an Zufriedenheit auf Seiten der Mitarbeiter und geht davon aus, dass diese davon abhängig ist, wie groß deren Belastung einerseits und wie angemessen die dafür erfahrene Gratifikation andererseits ist. Die Befragung kann nicht auf klinikspezifische Besonderheiten eingehen. Um anonyme handlungsleitende Rückmeldungen zu den spezifischen Projekten, Initiativen und Entwicklungsprozessen im Zentrum Paderborn zu erhalten, wurde beschlossen, die LWL weite Befragung um eine zentrumsinterne Befragung zu ergänzen. Eine multiprofessionelle Arbeitsgruppe hat unter der Begleitung eines Diplomanden der Gesundheitswissenschaftlichen Fakultät der Universität Bielefeld einen entsprechenden Fragebogen erarbeitet, der nach den - positiven und negativen - Auswirkungen der Einführung bestimmter Führungs- und Qualitätsmanagement-instrumente im Arbeitsalltag einerseits und nach anderen Aspekten des Führungsverhaltens wie z.B. der Ausübung der Fürsorgepflicht und dem Mass an Partizipation und Selbstbestimmung in der Arbeit fragt. Im Herbst/Winter 2004/2005 ist diese Befragung durchgeführt worden. Die Ergebnisse der externen Auswertung liegen Mitte 2005 vor.
3. Projekt nach der 1. EFQM Selbstbewertung: Definition der Schlüsselprozesse
Im Anschluss an die Leitbildentwicklung - siehe Systemteil D - lag es nahe, im Sinne der Schaffung von Transparenz und Überprüfbarkeit - weiter zu arbeiten an der systematischen Erfassung, Beschreibung und Darstellung der Arbeit des Zentrums. Im EFQM wird - unter dem Kriterium 5 Prozesse - unterschieden zwischen sogenannten Schlüssel- und Unterstützungsprozessen. Eine Organisation ist gefordert, zu klären, was ihre zentralen und wichtigsten Abläufe sind und welche Abläufe so zu gestalten sind, dass sie die zentralen Anliegen und Abläufe optimal unterstützen.
Eine Arbeitsgruppe hat den Schlüsselprozess des Zentrums "Behandlung" systematisiert und definiert. Mit Hilfe eines Flussdiagramms ist dieser Prozess von der Aufnahme über die Diagnostik und Behandlung bis hin zur Entlassungsvorbereitung und Entlassung nun abgebildet und bereits im PC abrufbar.
Alle daran Beteiligten finden sich mit ihrer jeweiligen Rolle "Verantwortung, Durchführung oder Mitwirkung" darin wieder und alle im Prozess potentiell notwendigen schriftlichen Unterlagen - vom Leitbild, den Konzepten und entwickelten Standards und Leitlinien bis hin zu den PC kompatiblen Formularen - sind an passender Stelle hinterlegt.
Was versprechen wir uns von dieser "Aufräumarbeit" ? Sie ist für alle professionell Tätigen Orientierung und schafft Übersicht und Überblick und ist insofern im Arbeitsalltag wie eine Checkliste zur Selbstkontrolle zu nutzen.
Sie stellt eine personenübergreifende Behandlungskontinuität sicher.
Dies ist vor allem für neue Mitarbeiter hilfreich und notwendig. Es erleichtert die Erfüllung aller formalen Aspekte der Arbeit und spart dadurch auf Dauer Energie und Zeit an der richtigen Stelle. Schließlich hilft sie dabei, die Arbeit transparent und überprüfbar zu machen.
Auch die Unterstützungsprozesse - die Versorgung der Patienten, die Verwaltung der Patienten u.v.m. - werden zur Zeit in gleicher Weise definiert und abgebildet, so dass auch hier Ablaufe systematisiert und optimiert werden können.
Entwicklung eines Standards für die Behandlung von Menschen mit Borderlinestörungen
In der LWL-Klinik Paderborn werden Menschen mit Persönlichkeitsstörungen je nach Ausprägungsgrad der Erkrankung auf allen drei Sektorstationen der Allgemeinpsychiatrie und auf 3 Therapiestationen, darunter die Station für Doppeldiagnosen, behandelt. Um eine stationsübergreifende Kontinuität in der Behandlung und Pflege herzustellen, um voneinander zu lernen, wurde eine Arbeitsgruppe einberufen, in der die verschiedenen Stationen und Berufsgruppen vertreten waren. In sorgfältiger Arbeit ist von diesen Experten ein Standard für die Behandlung, Pflege und Begleitung von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen, insbesondere vom Typus Borderline entwickelt worden, der nach einer breiten Diskussion auf einem Workshop von der Krankenhausbetriebsleitung beschlossen und verabschiedet wurde. Er wird seitdem auf den Stationen orientierungsgebend und handlungsleitend wirksam. Die Arbeitsgruppe trifft sich seitdem nur noch bei Bedarf; ihre Teilnehmer tauschen sich aus und aktualisieren ihren Wissensstand: Sie stehen als Experten zur Beratung zur Verfügung. Ca. 10 weitere Mitarbeiter, davon 5 aus der Pflege von den verschiedenen Stationen und der Ambulanz, nehmen zur Zeit an einer entsprechenden Fortbildung (DBT) teil und stehen vor Ort als Spezialisten zur Verfügung. Der Borderline Standard ist in der Reihe Fachbeiträge der LWL-Klinik Paderborn Nr. 2 vorrätig.
Entwicklung, Überprüfung und Aktualisierung der Standards (als ständiges Projekt im QM)
In den letzten Jahren sind im Westfälischen Zentrum Paderborn entlang am sichtbar gewordenen Bedarf Standards und Leitlinien zu folgenden Themen entstanden:
- zu Aufnahme, Verlegung und Entlassung
- zur pflegerischen Aufnahme (incl. Effektenkontrolle)
- zur pflegerischen Verlegung und Entlassung
- zur Bezugspflege
- zur Aufarbeitung von Erfahrungen mit Übergriffen und Grenzverletzungen(wird z.Zt. in einer Arbeitsgruppe erarbeitet)
- zur Durchführung von Fixierungen (wird z.Zt. überarbeitet und weiterentwickelt),
- zu Formen der Intensivbetreuung
- zum Umgang mit Suizidalität,
- zum Umgang mit Menschen mit Borderlinestörungen,
- zu Telefonischen Anordnungen und Bedarfsmedikation,
- zur Sturzprophylaxe/Score (in Bearbeitung)
- zur Decubitusprophylaxe (in Bearbeitung)
- zum Umgang mit Methadon in der suchtmedizinischen Behandlung
- zur Aufnahme von forensischen Patienten,
- zu Ausgangsregelungen/Lockerungen für forensische Patienten,
- zur Sterbebegleitung und
- zu Maßnahmen bei Eintritt des Todes eines Patienten,
Ein Zugriff auf diese Standards ist sowohl über EDV - in der EFQM - Datenbank bei der Definition des Schlüsselprozesses an passender Stelle hinterlegt - als auch über die Einsicht in den blauen Standardordner sicher gesellt, der auf jeder Station verfügbar ist.
Die geltenden Standards werden in der festgelegten Verantwortung eines Leitungsverantwortlichen etwa alle zwei Jahre überprüft und bei Bedarf in einer Arbeitsgruppe aktualisiert und modifiziert.
Qualitätsüberprüfung der Konferenzstruktur (als ständiges Projekt im QM
In der LWL-Klinik Paderborn findet regelmäßig eine Überprüfung der etablierten Konferenz- und Gremienstruktur statt:
1.
Im Rahmen der Einführung und Etablierung eines Qualitätsmanagement Systems in der LWL-Klinik Paderborn werden die Struktur und die Arbeitsweise der regelmäßig statt findenden Konferenzen und Gremien der Linienverantwortung im regelmäßigen und verlässlichen Turnus überprüft und gegebenenfalls modifiziert. Wir gehen davon aus, dass eine Überprüfung jedes Jahr, spätestens aber alle zwei Jahre stattfinden sollte.
2.
Die Qualitätsüberprüfung geschieht in Form eines von der Qualitätsbeauftragten moderierten Reflektionsgespräches der Teilnehmer einer Konferenz.
3.
Im kritischen diskursiven Dialog werden unterschiedliche Aspekte beleuchtet:
a. die Kommunikations- und Kooperationskultur innerhalb und zwischen den Teilnehmenden der jeweiligen Konferenz
b. die Moderations- und Leitungskultur der jeweiligen Konferenz
c. die Frage, ob die "richtigen" Themen und Inhalte am "richtigen " Ort besprochen werden
d. die Frage, ob es eine angemessene Balance zwischen Prozess-und Ergebnisorientierung gibt
4.
Folgende Gremien und Konferenzen werden dabei berücksichtigt:
- die zweiwöchentlichen Betriebsleitungssitzungen;
- die zweiwöchentlichen Abteilungsleitungskonferenzen,
- die wöchentliche Sitzung aller nicht pflegerischen Mitarbeiter in Leitungs- bzw. Sprecherfunktion,
- die monatliche Leitungsrunde der pflegerischen Stationsleitungen,
- die monatlichen Abteilungsleitungskonferenzen Sucht,
Gerontopsychiatrie/ Soziotherapie und Allgemeinpsychiatrie,
- die monatliche Abteilungsleitungssitzung Verwaltung,
- die täglichen Morgenrunden,
- die wöchentlichen Fallbesprechungen,
- die Forensikkonferenzen
5.
Spezifische ständig arbeitende Gremien wie z.B. die Qualitätssteuerungsgruppe selbst oder die Arbeitsgruppen Öffentlichkeit und Fortbildung sind ebenso wie zeitlich befristete Arbeitsgruppen und Projektgruppen wie z.B. die AG Borderline oder die AGs Schlüsselprozesse, Fokusgespräche und Mitarbeiterbefragung im Rahmen des EFQM werden hier nicht berücksichtigt. Sie sind gebeten, die Qualität ihrer Arbeit in Eigenregie zu überprüfen und ggf. zu modifizieren.
Stationsgebundene Qualitätszirkelarbeit (als ständiges Projekt im QM
In 2000 und 2002 wurden in der LWL-Klinik Paderborn drei neuntägige Qualifizierungsmassnahmen zur Moderation im Qualitätsmanagement durchgeführt; ca. 40 Mitarbeiter haben an diesen Massnahmen teilgenommen und sind seitdem als Moderatoren im Zentrum tätig. 25 moderieren stationsgebundene Qualitätszirkel und Konzepttage.
Dank ihres Engagementes gelingt es, dass bereits seit 2001 auf allen Stationen und in allen wesentlichen Bereichen im Rahmen der stationsgebundenen Qualitätszirkel eine kontinuierliche Arbeit an der Verbesserung der Arbeitsabläufe statt findet. Insgesamt nutzen ca. 25 Teams diese Unterstützung und Möglichkeit.
Die Teams vor Ort nehmen sich 1 mal im Monat 1,5 Stunden Zeit, um konzentriert und mit Hilfe eines "externen" Moderators an einem aktuellen Problem der Alltagsarbeit prozess- und ergebnisorientiert zu arbeiten. Es geht dabei zum einen um die Förderung einer offenen sachbezogenen Kommunikationskultur, zum anderen geht es um die Weiterentwicklung der Organisationskultur. Die Teams suchen und finden Lösungen für eine bessere Organisation der Arbeit, für eine verbesserte Kooperation in der Arbeit, für eine stringentere Umsetzung von Verbesserungsideen. Sie arbeiten so kontinuierlich an der Weiterentwicklung ihres jeweiligen Konzeptes und damit an der Verbesserung der Qualität ihrer Arbeit. Durch die stationsgebundene Qualitätszirkelarbeit werden alle Ideen und Verbesserungsvorschläge von der Basis aufgegriffen und genutzt. Die Arbeit in den Zirkeln ist eine Alternative zum betrieblichen Vorschlagswesen und eine Variante des Beschwerdemanagementes. Sie bemächtigt die Mitarbeiter vor Ort, selbst Lösungen für ihre Anliegen zu finden und diese auch praktisch umzusetzen. Das Leitbild gibt dafür den Rahmen vor, innerhalb dessen sich die Kreativität der Mitarbeiter entfalten kann.
Weitere Hinweise finden Sie unter www.qualitaetsbericht.de
