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Vergütungs- und Vertragsrecht SGB XI

Im Rahmen der Sozialen Pflegeversicherung (SGB XI) obliegen dem LWL als überörtlichem Träger der Sozialhilfe wichtige Aufgaben. Bei der Wahrnehmung dieser Aufgaben ist der LWL gleichberechtigter Partner der Landesverbände der Pflegekassen.

So ist der LWL Vertragspartner beim Abschluss von Rahmenverträgen nach § 75 SGB XI und nimmt in diesem Zusammenhang an den Sitzungen der Grundsatzausschüsse teil. Außerdem ist der LWL Mitglied der Schiedsstelle für die Soziale Pflegeversicherung sowie des Landesausschusses für Alter und Pflege, der bezogen auf Nordrhein-Westfalen über Fragen der Pflegeversicherung berät und Empfehlungen zur Umsetzung der Pflegeversicherung abgibt.

Die örtlichen Träger der Sozialhilfe in Westfalen-Lippe haben den LWL ermächtigt, die Aufgaben nach dem 7., 8. und 11. Kapitel des SGB XI auch in ihrem Namen wahrzunehmen und hierfür entsprechende Vertretungs-, Verhandlungs- und Abschlussvollmachten erteilt. Damit vertritt der LWL bei der Aufgabenwahrnehmung auch die Interessen der örtlichen Träger der Sozialhilfe in Westfalen-Lippe.

 

Versorgungsverträge (§§ 72 ff. SGB XI)

Im Rahmen der (teil-) stationären Betreuung in einer Pflegeeinrichtung oder einem Hospiz besteht nur dann ein Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung, wenn mit der betreuenden Einrichtung ein Versorgungsvertrag gemäß SGB XI besteht.

Beabsichtigt ein Einrichtungsträger, sich auf eine besondere Pflegegruppe oder bestimmte Krankheitsbilder (z.B. Menschen im Wachkoma, älter werdende pflegebedürftige Behinderte) zu spezialisieren, ist der LWL vor Abschluss eines Versorgungsvertrages in die konzeptionelle und bauliche Planung maßgeblich eingebunden.

Da Versorgungsverträge gemäß SGB XI im Einvernehmen mit dem überörtlichem Träger der Sozialhilfe geschlossen werden, ist die Beteiligung des LWL an der Gestaltung der konkreten Versorgungslandschaft in Westfalen-Lippe gewährleistet.

Soll im Einzelfall ein Versorgungsvertrag gekündigt werden, wird diese Entscheidung ebenfalls im Einvernehmen mit dem LWL getroffen.

 

Vereinbarungen über die Leistung, Qualität und Vergütung der (teil-) stationären Pflegeleistungen (§§ 84, 85 und 87 SGB XI)

Der LWL ist - zugleich handelnd für den örtlichen Träger der Sozialhilfe - Vertragspartei, wenn mit Trägern zugelassener Pflegeeinrichtungen derartige Vereinbarungen geschlossen werden. In diesen Vereinbarungen werden die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale einer Pflegeeinrichtung festgelegt, die als Bemessungsgrundlage für leistungsgerechte Pflegesätze sowie angemessene Entgelte für Unterkunft und für Verpflegung unmittelbar verbindlich sind.

In seiner Funktion als Vertragspartei ist der LWL zusammen mit den Landesverbänden der Pflegekassen dafür zuständig, die entsprechenden Verhandlungen mit den Trägern der Pflegeeinrichtungen zu führen.

 

Qualitätssicherung, Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung führt in Pflegeeinrichtungen Qualitätsprüfungen durch.

Der LWL ist auf Verlangen an diesen Prüfungen zu beteiligen. Soweit bei einer Qualitätsprüfung Mängel festgestellt werden, entscheiden die Landesverbände der Pflegekassen unter Beteiligung des LWL über die zu treffenden Maßnahmen.